AUTORIZACIÓN DE DÉBITO AUTOMÁTICO
a través de las Instituciones Financieras que
mantienen convenio de recaudación con el SRI
Titular de la cuenta
Ciudad , día de del 201
Razón o denominación social
Nombre del representante legal RUC/C.I.
RUC RISE
Teléfono...
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AUTORIZACIÓN DE DÉBITO AUTOMÁTICO
a través de las Instituciones Financieras que
mantienen convenio de recaudación con el SRI
Titular de la cuenta
Ciudad , día de del 201
Razón o denominación social
Nombre del representante legal RUC/C.I.
RUC RISE
Teléfono (1) Teléfono (2)
Razón social de la Institución Financiera
Cuenta Corriente Ahorros Cuenta Nº
Fax E-mail
Firma:
Nombre:
RUC/CI:
Titular de la cuenta
Firma:
Nombre:
RUC/CI:
Titular de la cuenta
Firma:
Nombre:
RUC/CI:
Titular de la cuenta
Firma y sello:
Nombre:
RUC/CI:
Estedocumentoesdecirculacióngratuita,estáprohibidasuventa.
En calidad de titular(es) de la(s) cuenta (s) arriba descrita(s), autorizo(amos) expresamente para que
directamente el Servicio de Rentas Internas ordene, en mi (nuestros) nombre(s), el débito automático en
la cuenta señalada por el importe de las obligaciones tributarias, inclusive por pago de cuotas del RISE,
generadas por mi persona o representada.
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